ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA
($COMMENTO$ Pubblico Incanto)

Stazione Appaltante:
COMUNE DI PIETRAPERTOSA (PZ)
VIA DELLA SPERANZA, 159
85010 Pietrapertosa (PZ)
Telefono: 0971/983002     - Fax: 0971/983160    
E-Mail: comunepietrapertosa@rete.basilicata.it

OGGETTO:	Opere di Completamento Urbanizzazione primaria nella zona P.E.E.P. (Legge 167/62) Settore Nord - Via della Speranza
	Importo dell’appalto Euro 314´148,40.
	ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA e DICHIARAZIONE UNICA.

Il sottoscritto 	
nato il 	 a 	
in qualità di 	
dell’impresa 	con sede in 	
con codice fiscale n. 	
con partita IVA n. 	

CHIEDE
di  partecipare al pubblico incanto indicato in oggetto come:
impresa singola;
ovvero ($COMMENTO$ cancellare quello che non interessa)
capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE;
ovvero ($COMMENTO$ cancellare quello che non interessa)
 mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE;

A tal fine ai sensi degli articoli 2 e 4 della legge 15 gennaio 1968, n.15 e del D.P.R.403/98, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 26 della Legge 4 gennaio 1968, n. 15, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA:
1	che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni;
2	che nei propri confronti non è stata disposta la misura di prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423; 
3	che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423;
4	che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente;
5	che nei suoi confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per reati che incidono sull’affidabilità morale e professionale;
6	dichiara che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto;
7	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
8	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate l’inesistenza, a carico dell’impresa, di violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contribuzione sociale secondo la legislazione italiana o del paese di provenienza;
9	l’inesistenza di violazioni gravi, definitivamente accertate, attinenti alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
10	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di lavori affidati da codesta stazione appaltante;
11	l’inesistenza, a carico dell’impresa, di irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l’impresa è stabilita;
12	di non aver reso false dichiarazioni, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando, circa il possesso dei requisiti richiesti per l’ammissione agli appalti e per il conseguimento dell’attestato di qualificazione nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del presente bando di gara;
13	($COMMENTO$ nel caso di appalto di importo complessivo superiore a Euro 20.658.276) di essere in possesso di una cifra d’affari in lavori, conseguita nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando, non inferiore a 3 volte la percentuale dell’importo complessivo dei lavori a base di gara; di sua spettanza;
14	($COMMENTO$ nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all’Unione Europea) di possedere i requisiti d’ordine generale e speciale previsti dal DPR 34/2000 nonché una cifra d’affari in lavori di cui all’articolo 18, comma 2, lettera b), del suddetto DPR 34/2000, conseguita nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando, non inferiore a tre volte la percentuale dell’importo a base di gara di sua spettanza 
15	che l’impresa è scritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di $MANUAL$ per la seguente attività $MANUAL$ e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti ($COMMENTO$ per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
·	numero di iscrizione $MANUAL$;
·	data di iscrizione $MANUAL$;
·	durata della ditta/data termine $MANUAL$;
·	forma giuridica $MANUAL$
·	titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari ($COMMENTO$ indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza)
1	di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese $MANUAL$ ($COMMENTO$ denominazione, ragione sociale e sede);
ovvero ($COMMENTO$ cancellare la parte che non interessa)
di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa;
1	di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;
2	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nel capitolato speciale d’appalto, nei piani di sicurezza, nei grafici di progetto;
3	di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori;
4	di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
5	di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata, fatta salva l’applicazione delle disposizioni dell’articolo 26 della legge 109/94 e successive modificazioni;
6	di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;
7	($COMMENTO$ nel caso A: corrispettivo a Corpo e a Misura; se il caso non ricorre, cancellare il punto) di prendere atto che le indicazioni delle voci e quantità riportate nella “lista delle categoria di lavorazioni e forniture previste per l’esecuzione dei lavori” relativamente alla parte a corpo non ha valore negoziale essendo il prezzo, determinato attraverso la stessa, fisso ed invariabile ai sensi dell’art. 19, della legge 109/94 e successive modificazioni e dell’art. 326, comma 2, della legge 20/03/1865  n. 2248 all. F;
8	($COMMENTO$ nel caso B: corrispettivo a Corpo (alternativa 1); se il caso non ricorre, cancellare l'intero punto) di prendere atto che le indicazioni delle voci e quantità riportate nella “lista delle categoria di lavorazioni e forniture previste per l’esecuzione dei lavori” non ha valore negoziale essendo il prezzo, determinato attraverso la stessa, convenuto a corpo e, pertanto, fisso ed invariabile ai sensi dell’art. 19, della legge 109/94 e successive modificazioni e dell’art. 326, comma 2, della legge 20/03/1865  n. 2248 all. F;
9	di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito fatto salvo quanto previsto al punto 21 ($COMMENTO$ verificare riferimento numerazione a seguito di eventuale cancellazione di alcuni punti);
10	che intende riservarsi la facoltà di subappaltare $MANUAL$;
11	di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;
12	($COMMENTO$ nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99; 
13	($COMMENTO$ nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) la persistenza ai fini dell’assolvimento degli obblighi di cui alla legge 68/99 della situazione certificata dalla originaria attestazione dell’ufficio competente;
14	che il numero di fax al quale va inviata l’eventuale richiesta di cui all’articolo 10, comma 1 quater della legge 109/94 e successive modificazioni è il seguente: $MANUAL$;
15	($COMMENTO$ nel caso di consorzi di cui all’articolo 10, comma 1, lettere b) e c) della legge 109/94 e successive modificazioni): di concorrere per i seguenti consorziati: $MANUAL$ ($COMMENTO$ indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato);
16	($COMMENTO$ nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti): che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a $MANUAL$;
17	che si uniformerà alla disciplina vigente in materia di  lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE;
18	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

	Pietrapertosa, lì ___________

FIRMA
									___________________________________
N.B.
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
La dichiarazione di cui ai punti 2), 3), 4), 5) ed 6) devono essere rese anche dai soggetti previsti dall’articolo 75, comma 1, lettere b) e c) del DPR 554/99 e successive modificazioni.